代理人：XXX，性别、民族、身份证号、住址、联系方式。
被申请人：XXX，性别、民族、身份证号、住址、联系方式。
第三人：XXX，性别、民族、身份证号、住址、联系方式。
（注：申请人、被申请人和第三人皆为生效判决裁定中的当事人）
一、申请监督事项：
因XXX一案，不服梧州市中级人民法院（20XX）桂04民终字第XX号民事判决/裁定，认为该判决…，特申请监督。
二、案件事实：……
三、申请监督理由：
1、事实认定方面：……
2、证据采信方面：……
3、程序方面：……
基于上述理由，申请检察机关对梧州市中级人民法院（20XX）桂04民终字第XX号民事判决/裁定进行监督。
此致
梧州市人民检察院
申请人：（签名并摁手指印）
年 月 日
