代理人:XXX,性别、民族、身份证号、住址、联系方式。
赔偿义务机关:XXX,法定代表人:XXX
一、赔偿请求:
赔偿请求人因……,申请国家赔偿。
1.被羁押XX天,要求赔偿侵犯人身权赔偿金XX万元;
2.造成精神损害,要求赔偿精神损害赔偿金XX万元;
……
二、请求赔偿的事实和理由:
1.……2.……3.……
基于上述理由,请求XX机关赔偿XXX万元。
此致
梧州市人民检察院
附:……(有关法律文书及证明材料目录)
申请人:(签名并摁手指印)
年 月 日