代理人:XXX,性别、民族、身份证号、住址、联系方式。
申请司法救助的事实和理由:
1、……
2、……
3、……
基于上述理由,请求XX机关予以救助XXX万元。
此致
梧州市人民检察院
附:……(有关法律文书及证明材料目录)
申请人:(签名并摁手指印)
年 月 日
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